Псориаз крайней плоти

Содержание:

Склерозирующий лихен

Склерозирующий лихен — это хроническое воспалительное заболевание кожи половых органов. Оно бывает и у мужчин, и у женщин. Причины заболевания до конца не ясны. Но без лечения оно приводит к рубцовым изменениям половых органов, которые могут вызвать сужение крайней плоти и привести к фимозу. Иногда случаются и более тяжелые осложнения – расстройства мочеиспускания из-за сужения наружного отверстия уретры и части отверстия мочеиспускательного канала. Нарушение оттока мочи, в свою очередь, чревато такими осложнениями, как пиелонефрит, цистит, гидронефроз (расширение полостной системы почек) и мочекаменная болезнь. Склерозирующий лихен, протекающий в тяжелой форме, может привести даже к развитию онкологической опухоли полового члена.

Характерным признаком склерозирующего лихена являются белесоватые пятна и участки атрофии кожи головки полового члена и крайней плоти или, как их еще называют, склеротическое кольцо. Развиваясь, бляшки образуют рубцовую ткань, которая приводит к уплотнению кожи крайней плоти, что препятствует открытию головки члена. Все это способствует присоединению инфекции и развитию бактериального воспаления головки члена – баланиту.

Второй характерный признак уже длительно протекающего заболевания – формирование рубца, закрытие головки и развитие рубцового фимоза. Но еще до этих серьезных осложнений снижается эластичность наружной части кожи крайней плоти, на которой появляются надрывы.

У обрезанных мужчин лихен может проявляться затруднением мочеиспускания и истончением струи мочи. При этом больной чувствует необходимость натуживания, так как в зоне рубца развивается новое уплотнение и закрывает отверстие.

Точные причины заболевания неизвестны, но к предрасполагающим факторам относят генетическую, аутоиммунную, инфекционную и гормональную патологию. Еще одна возможная причина – заболевания местного характера.

Если кто-то из братьев, сестер или родителей страдает этим заболеванием, то высока вероятность его развития у вас. Об этом свидетельствуют наблюдения за страдающими склерозирующим лихеном. Особенно часто встречается заболевание у обоих близнецов, что позволяет судить о наследовании пораженного гена.

Связь лихена с аутоиммунными заболеваниями также предполагается на основании опытных наблюдений. Болезнь развивается чаще у тех, кто страдает витилиго, заболеваниями щитовидной железы, пернициозной анемией, сахарным диабетом, рубцовым пемфигоидом, ревматической полимиалгией, псориазом, первичным билиарным циррозом печени, системной красной волчанкой.

Инфекционные факторы связаны с такими возбудителями, как спирохеты рода Borellia, вызывающие также болезнь Лайма (боррелиоз). В тканях крайней плоти больных лихеном был обнаружен и вирус папилломы человека, который тоже условно можно считать причиной этого заболевания.

А пусковыми моментами развития склерозирующего лихена является механическое повреждение кожи и травмы в области старых рубцов. Спровоцировать развитие заболевания могут даже постоянные потертости кожи, хроническое раздражение кожи мочой у больных сахарным диабетом, а также радиационное облучение.

К гормональным факторам относятся некоторые формы нарушений усвоения тканями мужских половых гормонов.

Антибиотики и противогрибковые препараты при этом заболевании неэффективны. Недостаточно и устранения последствий болезни – обрезания крайней плоти при фимозе. Поэтому важно провести своевременное лечение у хорошего уролога, знающего специфические особенности болезни. При циркумцизии (иссечении крайней плоти) необходимо устранять все пораженные ткани. При этом объем поражения зависит от степени заболевания. Определить ее – главная задача врача.

На первой стадии заболевания воспаление распространяется только на крайнюю плоть.

На второй — белесоватые склеротические «кольца» переходят с крайней плоти на кожу головки члена. Это характерно для мужчин с обрезанной крайней плотью — существует определенная опасность сужения наружного отверстия мочеиспускательного канала и затруднение мочеиспускания. Поэтому помимо хирургического удаления пораженных тканей, проводят операцию по расширению наружного отверстия мочеиспускательного канала (меатотомия). Затем применяются местные противовоспалительные препараты.

Третья стадия заболевания характеризуется вовлечением в воспалительный процесс не только крайней плоти и головки полового члена, но и наружного отверстия мочеиспускательного канала. Чаще всего, эта стадия наблюдается у больных с хроническим течением заболевания. Теперь уже требуется не только восстановление суженного отверстия мочеиспускательного канала, но и ликвидация рубцовой ткани, а также длительное местное лечение глюкокортикоидными противовоспалительными средствами.

И, наконец, четвертая стадия заболевания представляет собой большой воспалительный процесс, который может переродится в предраковое состояние и рак полового члена. Поэтому перед операцией проводят биопсию тканей полового члена и мочеиспускательного канала.

Профилактика

У этого заболевания не существует особых мер профилактики. Но при первых его признаках необходимо проконсультироваться с врачом и провести диагностику. Если заболевание не вылечить сразу, оно может привести к осложнениям, требующим хирургического вмешательства и даже сложных реконструктивных операций по восстановления проходимости мочеиспускательного канала. С другой стороны болезнь достаточно просто остановить в самом начале.

Псориаз крайней плоти

Уздечкой называют складку кожи, которая находится между крайней плотью и нижней частью поверхности головки. Склероатрофический лихен гениталий способен объединяться с очаговой склеродермией, а также красным плоским лишаем, аутоиммунными патологиями кожи и патологиями слизистых оболочек. Лечение псориаза представляет собой терапию, направленную на достижение и продление ремиссии заболевания. Конечно, полностью избавится от недуга без медикаментозного лечения невозможно, но облегчить состояние можно.

Потрескалась крайняя плоть что это может значить? Гинекология.

И воспалением внутренней поверхности. на крайней плоти может. псориаз. Лихен тропический характеризуется множественными полигональными плоскими папулами бледно-розового окраса, сосредоточенными на разгибательных поверхностях предплечий и гораздо реже на конечностях ног. Заболевание развивается у детей, для которого свойственно одностороннее линейное расположение сыпи на конечностях и шее. Как уже упоминалось выше, мухомор, в принципе, не является очень ядовитым. К этому типу препарата есть противопоказания и возрастные ограничения. Вы можете надеть халат во время исследования, в зависимости от того, съемка какой части тела производится.

Джон Апдайк. Кентавр —

На одном была изображена кошка с поднятой лапой, на другом — великан, тщетно силящийся разорвать патентованный приводной ремень. Согласно полученным данным у девочек обнаруживается пониженный уровень синтеза эстрогенов, отмечаются поздние сроки пубертатного созревания, а также симптомы менструальной дисфункции. Правильная диета при псориатическом артрите предполагает: Псориатический полиартрит и моноартрит. Так вот в идеале убить медведя из пистолета можно но смотря из какого ПМ или Стечкин не хочу перечислять все типы пистолетов но скажу так все зависит от самобладания охотника и как прицельно он сможет стрелять. При обследовании больного на амбулаторном приеме врач кратко записывает в его медицинской книжке дату приема, жало­бы, анамнез заболевания, данные объективного обследования, диагноз, очередность обращения, лечебно-диагностические на­значения и подписывается.

Псориаз на внутренней поверхности крайней плоти

Воспаление внутренней поверхности. на фоне гиперемии. и крайней плоти. Для мужчин целесообразным на ранних стадиях является обрезание. Псориаз существенно отражается на качестве жизни больного. Многие специалисты полагают, что пробиотики имеют право на жизнь даже без доказательств эффективности, основываясь на высоком профиле безопасности, низкой стоимости лечения и собственном положительном опыте. Пробиотики, которые доступны в российских аптеках, можно разделить на несколько групп: Рассмотрим их подробнее. Его используют для лечения различных кожных заболеваний и не только. Приготовление дегтярной воды Взять 4 л холодной родниковой воды, 500 г дёгтя, перемешать деревянной палкой в течение 5 минут. Как только начнёт сустав пощипывать или покалывать, немедленно дёготь уберите мягкой тряпочкой.

Псориаз на внутренней поверхности крайней плоти

Воспалительные процессы, вызывающие различные поражения головки и поверхности крайней. Витилигинозная форма выступает самой распространенной, которая проявляется депигментацией, очагами поверхностной атрофии, а также трещинами слизистой оболочки. Для борьбы с псориазом всегда полезно использовать комплексный подход. Данные средства позволяют восстановить гидролипидную мантию кожи, тем самым, предотвращать ее обезвоживание.

Остроконечные генитальные кондиломы лечение, удаление и причины

В большей степени это касается кондиломы на крайней плоти мужского полового органа. Все способы имеют положительные результаты, а выбор предоставляется и врачу и пациенту. Склероатрофический лихен, являясь хроническим, редким заболеванием, отмечается очаговой атрофией кожи, а также атрофией слизистых оболочек на наружных половых органах. Экзема — хроническое заболевание, обусловленное воспалительными процессами в эпидермисе и дерме и характеризующееся: Чаще всего экзема локализуется на голове, шее, предплечьях, локтях, ногах, а именно на внутренних сгибах коленей и на лодыжках.

Баланопостит у мужчин — лечение, фото, формы и заражение

Поражающее ткани внутреннего листка крайней плоти. внутреннего. на поверхности. По мере развития процесса усиливается инфильтрация, поверхность может покрываться корочками, легко кровоточит, иногда становится вегетирующей, эрозированной, что может служить признаком развития эпителиомы. Эритроплазия Кейра возникает значительно чаще у мужчин, как правило, старше 50 лет. Методы ухода за жирной кожей, применяемые в домашних условиях и в косметологических клиниках. Проявляется характерно расположенными пузырьковыми высыпаниями и болями в пораженной области. Такое воздействие заметно ускоряет процесс выздоровления пациента. Она проявляет высокую эффективность при терапии разных кожных заболеваний. Оно ускоряет процессы восстановления эпителия, устраняет шелушение и прочие повреждения тканей, а также способствует скорейшему заживлению любых повреждений и сокращает выраженность раздражения, зуда. Около 92% человеческих смертей вызваны разными видами аллергических реакций и это не только смерти от серьезных аллергических заболеваниях. В период беременности лицо малыша тесно прижимается к мягким тканям и костям тазового кольца мамы. При продолжительном нахождении в таком положении или прекращению потуг у женщины нерв повреждается.

Псориаз на внутренней поверхности крайней плоти

Сенехии при патологическом сращении внутренней поверхности крайней плоти со слизистой оболочкой головки. Смотрите фото диатеза у детей. В дерме расширение сосудов, лимфоцитарные инфильтраты с примесью плазматических клеток. Атопический дерматит — наследственное, иммуно-аллергическое, обусловленное генетической предрасположенностью (атопией) к аллергическим кожным реакциям, зудящее заболевание, проявляющееся в основном эритематозно-лихеноидной кожной сыпью. Кора надпочечников производит строго необходимое количество гормонов, излишек не накапливается и не выводится, поэтому дополнительный прием кортикостероидов негативно влияет на гормональный фон. Важно отметить достаточно низкую цену Преднизолоновой мази, которая составляет 15-20 рублей за тубу. Некоторым он не помог, а другие (особенно молодые мамы) отмечают его положительное воздействие.

Псориаз на внутренней поверхности крайней плоти

Встать на коврике на колени,пятки раздвинуть на ширину плеч. Сесть на пол между пяток. У кого сразу не получится,то,упираясь руками в пол и покачиваясь,садиться ниже и ниже,пока не сядете на. При этом половая жизнь невозможна, а процесс мочеиспускания из-за необходимости натуживания затягивается. Народное лечение псориаза Параллельно с терапией, которую назначил врач можно использовать и проверенные временем нетрадиционные методы облегчения симптомов псориаза на лице. Такие средства не предназначены для применения в домашних условиях, поскольку являются сильнодействующими и часто требуют участия аппаратных технологий ухода за лицом и телом.

Псориаз на внутренней поверхности крайней плоти

Нередко мужчин беспокоит сухость крайней плоти и. Поверхность головки. псориаз. Лихен шиповидный выступает синонимами для таких заболеваний: шиповидный фолликулярный кератоз, шиповидный лихен Кроккера – Адамсона. Но «въевшиеся» болячки, которые сопровождают человека несколько лет, а то и десятилетий, могут уходить с огромным не желанием. Более щадящий метод — это использование масла чайного дерева .

Анатомия человека, понятие красоты тела, грудь у девочек 12.

Наружные половые органы с обеих сторон прикрыты большими половыми губами, на внутренней поверхности которых расположены большие железы преддверия, а наружная поверхность покрыта волосами. Причинами, провоцирующими лихен, выступают гастродуодениты хеликобактерной этиологии, тубинфицирование, гормональная дисфункция, эндокринная патология, гипоплазия матки, гиперандрогения, дисменорея из-за дефицита эстрогенов, аллергия, атопический дерматит из типа нейродермита, аллергический ринит, поллиноз. Отличительной чертой лекарства является то, что оно обладает крайне низкой степенью абсорбции.

Читайте так же:  Как носить чулки после операции варикоза

АБЗАЦ Лечебный массаж / Куничев Леонид Алексеевич / Медицина.

На поверхности тела имеются постоянные складки, образованные всеми слоями кожи, например носо-губная, губно-подбородочная, надбровная, паховая и др. Атрофическая форма протекает по типу папиросной бумаги с четко характерной атрофией слизистой оболочки. Вы держитесь за рукоятку и оператор управляет тягой, что обеспечивает безопасность. Самая главная их проблема — это (при этом корни волос чаще всего быстро становятся жирными).

Псориаз на внутренней поверхности крайней плоти

В большинстве случаев дрожжевая инфекция проявляется в ротовой полости малыша появлением беловатого налета на внутренней поверхности щечек, языке, деснах. Клиника проявляется в виде округлых, мелких или перламутрово-блестящих, плоских, полигонально гладких, резко ограниченных и слегка возвышающихся узелков типичных для нормального цвета кожи. Полноценное оздоровление в таком учреждении помогает улучшить состояние и других органов и систем, оказывает отличный общеукрепляющий эффект. В ходе наблюдений и экспериментов было отмечено, что в период протекания инфекции в организме человека псориатические высыпания на коже усиливаются.

Белый налет на головке. —

При обрезании крайней плоти Детям назначается этиотропная терапия, базисная терапия, аллергенспецифическая иммунотерапия, а также симптоматическая терапия (препараты нестероидные противовоспалительные, например Диклофенак). Поскольку причины склероатрофического лихен неизвестны, то полностью вылечить его не удается. А у возрастных женщин миома и вовсе может уменьшаться самопроизвольно.

Псориаз на внутренней поверхности крайней плоти

При этом становится видна линия срастания его с внутренней поверхностью крайней плоти. В некоторых случаях эти поверхности удается разделить только дополнительным оттягиванием крайней. ЭРИТРОПЛАЗИЯ КЕЙРА (erythroplasia Queyrat) Синоним: эпителиома бархатистая. Обзор методов, применяемых в косметологических клиниках. Микозы в/ч головы — микроспория, трихофития — чаще всего болеют дети, в очагах поражения наблюдается поредение волос, обусловленное их обламыванием на различных уровнях, на коже — шелушение, умеренное покраснение с чёткими границами. 2-4% населения планеты страдают недугом, приносящим массу физического, психологического дискомфорта. Так, к примеру, цена мази от псориаза с исключительно косметическим эффектом будет на порядок ниже, нежели цена на ту, которая обладает целебными свойствами.

Баланопоститы – междисциплинарная проблема

Баланопостит – это воспаление головки полового члена (баланит) и внутреннего листка крайней плоти (баланопостит), одно из самых распространенных воспалительных заболеваний у мужчин (выявляется у 11% пациентов, из всех обращающихся в дерматовенерологические или урологические поликлиники).

В препуциальном мешке, вследствие высокой температуры и влажности, щелочного значения рН, обусловленного экскрецией кожных желез и разлагающейся смегмой, создаются благоприятные условия для размножений аэробных и анаэробных микроорганизмов и вирусов. Необычайно развитая сеть кровеносных и лимфатических сосудов способствует формированию выраженной экссудативной реакции при воспалении головки и кожи полового члена и является одной из причин частого возникновения осложнений баланопоститов в виде фимоза и парафимоза. Заболевание нередко характеризуется хроническим течением и устойчивостью к проводимому лечению.

Причины

В состав нормальной микрофлоры препуциального мешка входит ограниченное число микроорганизмов: Staphylococcus spp., Propionibacterium acnes, Bacterioides melanogenicus и, крайне редко, Proteus mirabilis.

  1. Чаще всего баланопостит является инфекционным заболеванием. Среди инфекционных агентов различают различные бактерии, грибы, вирусы, стафилококки, стрептококки, микоплазмы, дрожжевые грибы, ВПЧ, возбудители гонореи, трихомониаза, хламидиоза, первичного или вторичного сифилиса. Некоторые инфекции, в первую очередь спирохеты, имеют связь с развитием ксеротического баланита. Вирус папилломы человека часто обнаруживали в тканях крайней плоти у пациентов, которым была выполнена циркумцизия. При обследовании 100 мужчин с инфекционным баланопоститом в 33% выявили Candida albicans, в 28% – различные группы микроорганизмов (гемолитический стрептококк, S. aureus, Klebsiella, Haemophilus parainfluenzae, Gardnerella vaginalis, S. milleri) и у 8% пациентов обнаружены микроорганизмы семейства Enterobacteria и стрептококк группы D.
  2. Местные факторы – потертости кожи, хроническое раздражение кожи мочой, узость крайней плоти, плохая гигиена, коитальная травма, частые мастурбации, сухость влагалища партнерши.
  3. Кожные заболевания.
  4. Аутоиммунные факторы. Некоторые исследования указывали на связь между баланитами и аутоиммунными заболеваниями (витилиго, алопеция, заболевания щитовидной железы, пернициозная анемия, сахарный диабет, рубцовый пемфигоид, ревматическая полимиалгия, псориаз, первичный билиарный цирроз печени, системная красная волчанка).
  5. Гормональные факторы. Иногда нарушения усвоения тканями мужских половых гормонов предрасполагают к развитию ксеротического баланита.
  6. Генетические факторы. Описаны семейные случаи ксеротического баланита.
  • Боль, зуд, резь, жжение, любой другой дискомфорт в области головки полового члена. Иногда возникает повышенная чувствительность головки полового члена, появляется преждевременная эякуляция или снижается продолжительность полового акта.
  • Покраснение головки и крайней плоти, сухость, раздражение, красные пятнышки, точки, бугорки, трещинки и язвы на головке или крайней плоти, мацерация (истончение) слизистой головки, при этом она становится похожей на пергамент.
  • Интенсивные выделения с головки полового члена, они требуют мыть головку и крайнюю плоть несколько раз в день.

Некоторые формы инфекционных баланопоститов

Кандидозный баланопостит. В последние годы отмечается неуклонный рост заболеваемости, увеличение частоты хронических, устойчивых к проводимой терапии, форм урогенитального кандидоза у мужчин. Характерным признаком кандидозного баланопастита является гиперемия, жжение, отечность головки полового члена и крайней плоти после полового контакта. Чаще всего отмечаются ограниченные от здоровых участков красного цвета пятна, различной формы и размеров. Если заболевание часто рецидивирует, необходимо исключить предрасполагающие факторы: сахарный диабет, применение антибиотиков широкого спектра действия, исключить реинфекцию от партнера, иммунодефицит вследствие любой причины (применение стероидов, химиотерапия, ВИЧ-инфекция и прочее).

Трихомонадный баланит обычно поражает мужчин с длинной крайней плотью. Клинически может проявляться в виде красноты, крупных эрозий, фимоза.

Хламидийный и микоплазменный баланит обычно связан с микоплазменным или хламидийным уретритом. Цирцинарный специфический баланопостит характеризуется наличием пятен в области головки полового члена с четко очерченными границами.

Герпетический баланопостит в случаях типичной клинической картины с везикулярной сыпью не вызывает диагностических трудностей, особенно, если имеет место первичный эпизод заболевания.

Гарднерелла-ассоциированный (анаэробный) баланопостит. Заболевание развивается у части мужчин и характеризуется резким неприятным запахом, скользким и липким налетом в области венечной борозды головки полового члена и невыраженной эритемой головки полового члена и крайней плоти.

Кожные заболевания, приводящие к развитию баланопостита

  • Красный плоский лишай. На головке полового члена могут присутствовать плоские полигональные папулы, которые иногда сливаются в кольца.
  • Псориаз. Заболевание проявляется эритематозными шелушащимися папулами и бляшками, расположенными на характерных участках кожи, особенно в местах постоянной ее травматизации. Осмотр всего кожного покрова нередко позволяет установить точный диагноз.
  • Эритроплазия Кейра. Болеют мужчины старше 40 лет. Клинически характеризуется одиночной или множественными эритематозными бляшками с гладкой или «вельветовой» поверхностью ярко-красного цвета.
  • Болезнь Педжета. Из-за диагностических трудностей болезнь часто остается нераспознанной и прогрессирует. Клинически это может быть единичная незаживающая экземоподобная бляшка, сопровождающаяся сильным зудом и иногда болями.
  • Ксеротический облитерирующий баланит – проявление склероатрофического лихена на половом члене. Осложнения баланопоститов
  • Атрофия рецепторного аппарата, снижение чувствительности головки полового члена, что ведет к снижению качества половой жизни.
  • Рубцовые изменения половых органов – сужение крайней плоти (фимоз), сужение наружного отверстия уретры и ладьевидной ямки (меатостеноз), парафимоз.
  • Инфекция мочевых путей (уретрит, пиелонефрит, цистит), гидронефроз, мочекаменная болезнь.
  • Некоторые баланиты (болезнь Боуэна, эритроплазия Кейра) считаются предраковыми заболеваниями.
  • Другие формы баланитов (эрозивно-язвенный баланопостит при первичном сифилисе, синдром Стивенса–Джонсона) могут привести к некрозу головки полового члена.

Диагностика

Внешне баланопостит выявляется без затруднений, но бывает достаточно сложно определить его истинную причину. Диагноз ставится на основании характерных клинических признаков и лабораторных данных.

  1. Анализы на ИППП методом ПЦР.
  2. Соскоб из очага воспаления для выявления патогенных дрожжевых микроорганизмов C. albicans. Самым точным методом диагностики кандидоза является культуральный метод, позволяющий дифференцировать C. albicans от других видов кандид.
  3. Бактериологическое исследование отделяемого с головки полового члена – стрептококки группы А и В, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa.
  4. ПЦР-диагностика для определения вагинозассоциированных бактерий и бактериальный посев на наличие анаэробной микрофлоры (Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp.).
  5. Обследование на Сhlamydia trachomatis может быть проведено путем взятия мазка из уретры, приготовления с его помощью препарата на стекле и постановки прямой иммунофлюоресцентной реакции.
  6. Микроскопия мазков-отпечатков, полученных от интактных пузырьков, с целью обнаружения в препарате гигантских многоядерных клеток (клетки Тцанка) – генитальный герпес. Этот метод, к сожалению, неприемлем для невезикулярных форм герпетического баланопостита, для которых подходящим является определение в сыворотке титров иммуноглобулинов M и G. Повышение в сыворотке титра иммуноглобулина M указывает на свежую инфекцию, наличие иммуноглобулина G говорит о заболевании, перенесенном в прошлом.
  7. Для исключения сифилиса рекомендовано обследование на данное заболевание.
  8. Следует провести бактериоскопическое и культуральное обследование на гонорею и трихомониаз.
  9. Целесообразно исследование крови на сахар и консультация аллерголога.

Методы лечения баланопостита

  • На всех стадиях развития заболевания рекомендуется уделять больше внимания туалету наружных половых органов.
  • При легких формах баланитов и баланопоститов при наличии влажных, слегка отечных элементов рекомендуются прохладные ванночки с перманганатом калия (1:8000) 2–3 раза в день длительностью не менее 20 минут на каждую процедуру. После ванночки пораженная поверхность смазывается лечебным кремом, желательно с добавлением 10–15% окиси цинка.
  • Обычно назначают антибактериальный или противогрибковый курс, другие противоспалительные препараты. Антибактериальное лечение проводится на основании выявленного инфекционного агента, культурального исследования и чувствительности выделенных микроорганизмов к антибиотикам. Наиболее эффективны: Ciprofloxacin, Ofloxacin , Azitromycin, Levofloxacin (Флорацид). Анаэробный баланит, как и трихомонадная инфекция, хорошо поддается лечению метронидазолом. Эффективно сочетание тинидазола и ципрофлоксацина.
  • Местно назначаются противовоспалительные кортикостероидные препараты или комбинированные средства (Тридерм).
  • Если подтверждена дрожжевая этиология заболевания, проводят лечение обоих половых партнеров противогрибковыми препаратами Itraconazole и Fluconazole. Хорошо зарекомендовали себя для лечения дрожжевых баланопоститов следующие противогрибковые крема: Низорал, Ламизил, Клотримазол. При кандидозном баланите проводится комплексное лечение: в первый день назначенного курса лечения пациентам осуществляют воздействие лазером на венозную кровь. Далее назначается лазерофорез с протовигрибковыми или другими препаратами. При применении комплексной терапии клиническое излечение больных кандидозным баланитом и баланопоститом наступает в 97% случаев. Спустя 1 месяц и через полгода после проведенного лечения у 3% больных сохранились только явления мацерации кожи головки полового члена.
  • Если баланопостит вызван фимозом, проводят оперативное лечение.
  • Лечение эрозивных форм заболевания, вне зависимости от их этиологии, нередко вызывает большие затруднения. Это обусловлено, прежде всего, анатомическими и многими другими причинами, которые даже при самом рациональном и правильном лечении настолько замедляют процессы регенерации эпителия, что вызывают неадекватные психологические реакции у пациента. Следует подчеркнуть, что около 60% обострений баланопоститов во время лечения связано с непереносимостью кремовых основ.

Псориаз: Т-хелперы, цитокины и молекулярные шрамы

Если бы мир смотрел на меня, он подивился бы, почему живот у меня словно исклеван большой птицей, весь в красных кружках величиной с мелкую монету (Джон Апдайк, «Кентавр»). На рисунке — фонтан «Бабуино» в Риме.

Мы продолжаем наш спецпроект по псориазу. Составить общее представление об этом распространенном заболевании позволяет первая статья цикла. А в этот раз мы расскажем о молекулярных механизмах, из-за которых возникают псориатические высыпания, о тонких взаимодействиях между клетками кожи и иммунными клетками, приводящих к развитию болезни, о молекулах, с помощью которых клетки передают друг другу сигналы об опасности, и о молекулярных шрамах, которые заметны в клетках кожи даже тогда, когда, казалось бы, все симптомы заболевания исчезли.

Cпецпроект посвящен генетическому кожному заболеванию, от которого страдает около 1% россиян. В статьях спецпроекта мы стараемся подробно, достоверно и интересно осветить это заболевание со всех возможных сторон. В этом нам помогают наши рецензенты: специалист по псориазу, кандидат биологических наук Алёна Золотаренко и врач-дерматовенеролог, кандидат медицинских наук Михаил Бетехтин.

Согласно современным представлениям, псориаз — многофакторная болезнь, которая развивается у людей с генетической предрасположенностью под воздействием внешней среды. До сих пор патогенез псориаза полностью не изучен, но за последние десятилетия ученые далеко продвинулись в его исследовании: нашли объяснения ранее наблюдаемым клиническим феноменам, установили механизмы взаимодействия клеток иммунной системы и клеток кожи, выявили взаимосвязь патогенеза псориаза и других заболеваний. Эта статья посвящена патогенезу псориаза; генетический и эпигенетический аспекты заболевания будут описаны отдельно.

Как уже говорилось во вводной статье [1], при псориазе у больных на коже возникают приподнятые покрасневшие участки — бляшки. Их появление связано с двумя процессами: воспалением в коже и гиперплазией (разрастанием) эпителия. Судя по всему, причина этому — разрегулировка взаимодействия иммунной системы с клетками кожи [2]. Поэтому для того чтобы понять патогенез псориаза, вначале необходимо немного узнать об особенностях строения кожи и принципах работы иммунной системы.

Читайте так же:  Пляж грибки

Кожа, в которой я живу

Рисунок 1. Строение кожи.

Кожа — самый крупный орган человека. С учетом подкожной жировой клетчатки она составляет до 17% от массы тела.

Кожа состоит из трех основных частей (рис. 1).

  1. Эпидермис — это именно та поверхностная часть кожи, доступная нашему взору, которая шелушится после солнечного ожога или образует мозоли после механического воздействия. Благодаря эпидермису формируется защитный барьер организма от патогенных бактерий, грибов, вирусов, температуры, ультрафиолетового излучения, потери воды и механических повреждений. Эпидермис образован несколькими типами клеток, но самый распространенный тип (до 90% от общего количества) — кератиноциты. Называются они так потому, что в огромных количествах вырабатывают структурный белок кератин. Эпидермис состоит из пяти слоев: базального, шиповатого, зернистого, блестящего и рогового (рис. 2). Кератиноциты базального слоя активно делятся, вытесняя старшие клетки к поверхности кожи. По дороге к поверхности клетки дифференцируются — уплощаются, ороговевают (вырабатывают огромные количества кератина) и, постепенно отмирая, теряют ядра. На разных стадиях дифференцировки кератиноциты по-разному выглядят под световым микроскопом, их внешний вид и дал название слоям эпидермиса: базальный — клетки, расположенные на базальной мембране; шиповатый — клетки с отростками-шипами; зернистый — клетки, содержащие в цитоплазме скопления белков и жиров в виде зерен; блестящий — клетки с блестящим белком элеидином; роговой — роговые пластинки (безъядерные, ороговевшие клетки).
    Также в эпидермисе находятся клетки меланоциты, синтезирующие пигмент меланин, ответственный за защиту кожи от УФ-лучей, и иммунные клетки (прежде всего дендритные), первыми встречающие инфекционные и неинфекционные агенты, внедрившиеся в кожу.
  2. Дерма — более глубокая часть кожи, отделенная от эпидермиса тонкой пластинкой базальной мембраны, образованная кровеносными сосудами и структурными белками (прежде всего коллагеном и эластином). Дерма состоит из двух слоев: сосочкового, богатого питающими сосудами, и сетчатого, богатого белками, отвечающими за прочность и эластичность кожи. Главные и самые многочисленные клетки этой части кожи — фибробласты, выделяющие коллаген и эластин. Также в дерме присутствуют единичные меланоциты и некоторые иммунные клетки, прежде всего макрофаги.
  3. Гиподерма — подкожная жировая клетчатка, образованная клетками адипоцитами. Поскольку жир — отличный теплоизолятор, а также энергетическое депо, гиподерма выполняет терморегулирующую и энергетическую функции. К тому же, слой клетчатки служит дополнительной защитой нижележащих тканей от повреждения.

Рисунок 2. Пять слоев эпидермиса.

Также в коже находятся сальные и потовые железы, открывающие свои протоки на ее поверхности, волосяные фолликулы, нервные волокна и нервные окончания.

На защите организма

Иммунная система — это система органов и клеток, которые защищают организм от патогенов: вирусов, бактерий, простейших, гельминтов и так далее. Ежедневно организм сталкивается с миллионами микробов, многие из которых являются патогенами, но благодаря иммунным реакциям болезни развиваются редко. Иммунная система потому так хорошо дерется с врагами, что очень точно умеет их определять: она может распознавать характерные кусочки молекул напавших на нее патогенов, в основном, веществ, которыми они покрыты. Такие кусочки называются антигенами.

Для того чтобы общаться друг с другом, иммунные клетки выделяют особые информационные молекулы — цитокины. Цитокины могут быть как возбуждающими («на нас напали, свистать всех наверх!»), так и тормозящими («ложная тревога, возвращаемся к мирной жизни!»). В принципе, цитокины могут выделяться всеми клетками организма, но иммунные клетки общаются на языке цитокинов особенно активно. Ниже в таблице перечислены основные группы цитокинов и их функции.

Выделяют два вида иммунитета: врожденный и приобретенный.

  1. Врожденный иммунитет — сумма всех эволюционно древних иммунных клеток (среди них макрофаги, дендритные клетки, гранулоциты крови и др.) и молекул (противомикробные пептиды, лизоцим, особая группа белков под названием «система комплемента» и др.). Клетки врожденного иммунитета умеют неспецифически (по антигенам, общим для разных групп чужеродных агентов) распознавать патогены и, привлекая другие иммунные клетки и молекулы, немедленно уничтожать их. В патогенезе псориаза особенно большое значение имеют два типа клеток врожденного иммунитета: дендритные клетки и нейтрофилы. Ниже мы поговорим об этих клетках подробнее.
    Хотя врожденный иммунитет незаменим для быстрой реакции на врага, но его работе не хватает специфичности: в том случае, если в организме очень сильно размножится, например, какая-нибудь одна бактерия, то врожденный иммунитет в борьбе с нею проиграет — она победит числом. С другой стороны, если организм будет одинаково активно реагировать на чуму и на обычную «простуду», это тоже ни к чему хорошему не приведет. Поэтому следующим этапом эволюции иммунной системы стало появление приобретенного (адаптивного) иммунитета.
  2. Клетки приобретенного иммунитета распознают куда более специфичные антигены. Если клетки врожденного иммунитета в состоянии понять: «наш враг — какая-то бактерия», — то клетки приобретенного подмечают: «на нас напала бактерия, на поверхности которой есть такой-то и такой-то антиген», — что, согласитесь, куда полезнее для победы над врагом. Кроме того, у приобретенного иммунитета есть так называемая иммунологическая память, «черный список», где фиксируются антигены всех когда-либо покушавшихся на целостность организма патогенов (кстати: на феномене иммунологической памяти основано действие прививок).
    Боевая единица приобретенного иммунитета — особые иммунные клетки, лимфоциты. Их два вида: В- и Т-лимфоциты.
    B-лимфоциты — это, можно сказать, артиллеристы иммунитета. Один из подтипов В-лимфоцитов — плазматические клетки, которые умеют вырабатывать специальные белки против антигенов — антитела. Антитела налипают на антигены, облепляют патогены со всех сторон и делают их более уязвимыми — прежде всего, привлекая к ним клетки врожденного иммунитета, макрофаги, которые узнают антитела и благополучно съедают такие патогены.
    Что до Т-лимфоцитов, то они разделяются на три основных типа:
    • Т-киллеры убивают те клетки, которые были помечены организмом как «неправильные» — например, зараженные вирусами или опухолевые;
    • Т-хелперы раздают указания другим иммунным клеткам о том, как нужно работать. Есть разные группы (популяции) Т-хелперов: так, Т-хелперы 1 типа (Th1) подстегивают Т-киллеров. Т-хелперы 2 типа (Th2) вызывают к бою В-лимфоциты; в случае псориаза большое значение имеют Th1, а также еще один подвид Т-хелперов — Th17.
    • Т-супрессоры нужны, чтобы успокоить не в меру разбушевавшихся коллег. Они регулируют баланс между активацией и торможением иммунного ответа. Т-супрессоры либо непосредственно взаимодействуют с другими клетками, либо с помощью цитокинов посылают им сигнал торможения и таким образом замедляют или останавливают иммунный ответ. Важность Т-супрессоров демонстрирует тот факт, что развитие хронических инфекций и опухолей связано с их повышенной активностью, а аутоиммунных болезней (когда родной иммунитет восстает против здоровых клеток) — со сниженной.

    Жизнь каждого лимфоцита складывается из нескольких этапов. Вначале, когда лимфоцит еще не встретился с врагом, он называется наивным лимфоцитом. Встретившись с патогеном, лимфоциты обучаются его узнавать и становятся зрелыми. Зрелые лимфоциты разделяются на «бойцов» (Т-киллеры, Т-хелперы, плазматические клетки и т.д.) и клетки памяти. Клетки памяти не участвуют в битвах, зато запоминают антигены всех когда-либо покусившихся на организм патогенов: на каждый антиген есть свой клон клеток памяти. И если позже какой-то патоген нападет вновь, клетки памяти быстро возобновят популяции «бойцов», ориентированных именно на него, и одержат над патогеном победу еще до того, как тот успеет причинить организму значительный вред.

Связующее звено между врожденным и приобретенным иммунитетами — особые клетки врожденного иммунитета, дендритные. Они встречают патоген, захватывают его, «разбирают» на антигены и мигрируют вместе с ними в ближайший лимфатический узел, где передают информацию о них другим иммунным клеткам. Запускается иммунный ответ, Т-хелперы вызывают к бою Т-киллеры и В-лимфоциты, из наивных Т-клеток созревают популяции Th1, Th2 и Th17, и иммунная реакция разворачивается на полную катушку. И, как уже говорилось, в патогенезе псориаза дендритные клетки играют одну из главных ролей.

Начало: что запускает псориаз

При наличии у человека генетической предрасположенности достаточно небольшого толчка, чтобы запустить развитие псориаза. Сейчас хорошо изучено несколько триггеров, приводящих к проявлению этого заболевания. Их мы и рассмотрим в этом разделе.

Стрептококк и мимикрия

Как уже говорилось во вводной статье «Псориаз: на войне с собственной кожей» [1], псориаз часто возникает после того, как человек переболел стрептококковой инфекцией, например, ангиной. И связано это, видимо, с тем, что стрептококки продуцируют М-протеин — белок, похожий по структуре на белки нормальных кератиноцитов [3]. Иммунные клетки, «разбуженные» стрептококком и «натасканные» на антигены М-протеина, после победы над инфекцией продолжают сторожить границы организма и искать эти антигены. Их они и находят на поверхности кератиноцитов, принимают многочисленные безвредные кератиноциты за опасного стрептококка, бьют в набат (ведь, по их данным, на организм напала многочисленная армия опаснейших возбудителей), запускают в коже иммунный ответ и вызывают псориатические высыпания. Такое явление — когда антиген на поверхности микроорганизма очень похож на поверхностный белок нормальных клеток макроорганизма — называется молекулярной мимикрией. Иммунная система, введенная мимикрией в заблуждение, дает осечку, принимает сотрудников за оккупантов и запускает иммунный ответ там, где он вовсе не нужен.

Дисбиоз и искажение иммунного ответа

Люди живут в гармонии с более чем десятью тысячами видов микроорганизмов и вирусов [4]. Иногда эти создания приносят организму прямую пользу (например, кишечная микробиота допереваривает то, что не смог переварить желудочно-кишечный тракт). Но выгода от микробов этим не ограничивается. Они постоянно держат иммунную систему в тонусе, выступают как бы тренажерами, на которых иммунные клетки учатся распознавать антигены. И микробиота поверхности кожи здесь играет одну из основных ролей [5].

Иногда благополучие нормальной поверхностной микрофлоры кожи нарушается активным размножением «непривычных», хотя и не всегда вредных, микроорганизмов — развивается дисбиоз. Дисбиоз на одном участке кожи влечет за собой изменения в нормальной микробиоте на других участках кожи и слизистых. В результате иммунная система, лишенная привычных «тренажеров», начинает работать со сбоями. Нарушается иммунное распознавание, что, видимо, и приводит к развитию некоторых заболеваний, в частности псориаза и воспалительных болезней кишечника. Подтверждением этой гипотезы служит, например, тот факт, что у больных псориазом в кожной микробиоте повышено количество определенных микроорганизмов — фирмикутов и актинобактерий [6]. Видимо, разбалансировка состава микробиоты, пусть и безвредной, «будит» дендритные клетки, а те запускают снежный ком реакций, приводящих к появлению псориатической сыпи. Правда, в этой истории трудно понять, где здесь причина, а где следствие. Возможно, что именно развитие псориаза «перекашивает» состав микробиоты.

Травма, сигналы опасности и воспаление

Многовековые клинические наблюдения показывают, что часто псориаз развивается и обостряется в ответ на травму — царапину, рану, пирсинг и так далее. Это явление называется феноменом Кебнера. Для него есть объяснение на молекулярном уровне. Погибшие из-за травмы клетки выделяют в окружающую среду особые молекулы, так называемые сигналы опасности. Эти молекулы связываются с рецепторами на поверхности клеток врожденного иммунитета и активируют запуск сигнальных каскадов воспаления, которые приводят к тому, что иммунные клетки начинают выделять много провоспалительных цитокинов, активирующих всё новые клетки — как иммунные, так и кератиноциты. Так запускается воспаление. Вообще, воспаление — совершенно нормальный процесс, который необходим организму — например, чтобы в ранках не развивались бактерии, чтобы кожа поскорее восстанавливалась. Но при наличии генетической предрасположенности воспаление развивается неконтролируемо, кератиноциты делятся слишком активно, их накапливается всё больше (а иммунные клетки продолжают подстегивать их делиться еще и еще) — что и приводит к формированию псориатической бляшки. И специфический антиген здесь не обязателен: любое нарушение целостности кожи вызывает «сигнал опасности», который у людей, генетически склонных к такому неконтролируемому воспалению, может привести к развитию или обострению псориаза.

Боль и дендритные клетки

Возможно, есть и еще один механизм, вносящий вклад в патофизиологию псориаза: стимуляция бляшки нервными волокнами. Дело в том, что большое количество дендритных клеток находится в тесном контакте с кожными ноцицепторами — сенсорными нейронами, стимуляция которых вызывает ощущение боли, или иначе — нейронами, «чувствующими» механические и иные повреждения. Исследование на мышах показало, что рецепторы (ионные каналы) TRPV1 и Nav1.8 на этих нейронах могут активировать кожные дендритные клетки в экспериментально полученных высыпаниях. Дендритные клетки в ответ начинают выделять IL-23 — важный провоспалительный цитокин, который стимулирует дифференцировку самых «роковых» для псориаза лимфоцитов — Т-хелперов 17 — и таким образом усиливает псориатические высыпания (рис. 3) [7]. Иными словами, даже боль может усугублять течение псориаза.

Рисунок 3. Схема работы клеток иммунной системы при псориазе. ДК — дендритные клетки; пДК — плазмацитоидные ДК; ГКГ — главный комплекс гистосовместимости; ФНО — фактор некроза опухоли; IL — интерлейкин; IFN — интерферон. Чтобы увидеть рисунок в полном размере, нажмите на него.

Что происходит с кожей при псориазе

Все вышеописанные события приводят к одному эффекту — гиперактивации иммунной системы, которая начинается, как правило, с дендритных клеток. Эти клетки выделяют различные цитокины, прежде всего, ФНО и IL-23, которые служат сигналом настолько серьезной опасности, что сильно перестраивают метаболизм других клеток и заставляют их выбрасывать всё новые и новые цитокины — идет буквально девятый вал провоспалительных молекул, и запускается воспаление. В результате нарушается нормальная жизнедеятельность практически всех типов клеток кожи. Самые многочисленные клетки кожи — кератиноциты — испытывают колоссальное давление на свои рецепторы и отвечают на воздействие гиперпролиферацией (ускоренным размножением) и продукцией новых цитокинов, а также секрецией антимикробных пептидов. В свою очередь, выделяемые кератиноцитами молекулы привлекают еще больше нейтрофилов и лимфоцитов. Так формируется положительная обратная связь: клетки иммунной системы действуют цитокинами на клетки эпидермиса, а те, в ответ на это действие, дополнительно активируют клетки иммунной системы [8]. Т-супрессоры при таком объеме работы чувствуют себя бухгалтерами, которым нужно было сдать квартальный отчет еще вчера и не могут разрулить сложившуюся патологическую ситуацию.

Гиперпролиферация кератиноцитов приводит к разрастанию эпителиальной ткани в некоторых участках — формируются псориатические бляшки. Из-за того, что размножение кератиноцитов в бляшке ускорено (их клеточный цикл сокращается с 23 до 3–5 дней), они не могут нормально дифференцироваться. Клетки, в норме теряющие свои ядра еще в зернистом слое, при псориазе сохраняют ядра даже при приближении к поверхности эпидермиса. Это явление называется паракератоз и служит диагностическим признаком псориаза. К нему присоединяются нарушения синтеза липидов, в норме скрепляющих клетки рогового слоя эпидермиса. Последнее клинически проявляется шелушением псориатических высыпаний.

Кроме воспаления и разрастания эпидермиса, есть и третий ключевой элемент патогенеза псориаза — ангионеогенез (образование новых сосудов). Воспалительная среда изменяет проницаемость сосудов и вырабатывает факторы, стимулирующие рост новых сосудов. Разрастаются новые сосуды; при этом клетки их эндотелия (внутренней оболочки) под влиянием воспалительного окружения выделяют особые цитокины — молекулы адгезии, которые привлекают в псориатическую кожу всё новые и новые лейкоциты. В то же время микроокружение растущих сосудов влияет на находящиеся в очаге воспаления T-хелперы и киллеры таким образом, что они дополнительно усиливают разрастание эпидермиса [9].

Помимо собственно эпителиальных клеток, при псориазе происходят изменения сальных желез, однако изучены они мало. При высыпаниях на волосистой части головы обычно наблюдается глубокая атрофия сальных желез с уменьшением их числа и размера, а более чем в половине случаев происходит их полная атрофия. В очагах высыпаний вперемешку встречаются как нормальные, так и атрофированные сальные железы. В остро воспаленной коже скальпа атрофия сальных желез сопровождается уменьшением диаметра волоса. В целом, хотя начальные исследования демонстрировали гистологические изменения в сальных железах, изменений в выделяемых ими липидах не выявлено. Но исследования «псориатического» профиля липидов сальных желез немногочисленны, потому необходимо и далее изучать его отличия от нормального, а также оценить перспективы модифицирования работы сальных желез как одной из терапевтических составляющих при псориазе [10].

Особенности работы иммунной системы при псориазе

Вскользь мы уже касались особенностей работы иммунной системы при псориазе, а теперь рассмотрим их подробнее.

Начнем с кератиноцитов. Хотя это не иммунные клетки, а клетки кожи, но они находятся в тесном взаимодействии с иммунитетом и при любой опасности просят иммунные клетки о помощи. Увы, в случае псориаза кератиноциты можно сравнить с гранатой, с которой чуть что срывается чека. Как уже говорилось, при гибели кератиноцитов высвобождаются «сигналы опасности» — антимикробные пептиды (в том числе LL37, S100, β-дефензины). В норме, как понятно из названия, эти пептиды направлены на борьбу с патогенами. Однако при псориазе их выделяется так много, что они привлекают избыточное внимание иммунных клеток. Антимикробные пептиды активируют иммунный ответ, повышая синтез и высвобождение различными иммунными и неиммунными клетками цитокинов IL-6, IL-10, IL-8 (CXCL8) и CXCL10, что в свою очередь привлекает в патологический очаг клетки врожденного иммунитета — нейтрофилы и макрофаги. Кстати, обилие антимикробных пептидов и иммунных клеток в очаге воспаления объясняет интересную особенность псориаза: несмотря на нарушенную структуру кожи, которая в области бляшки скорее похожа на полузажившую рану, вторичные инфекции у больных псориазом встречаются очень редко.

Кроме провоспалительных цитокинов и антимикробных пептидов кератиноциты содержат особые белковые комплексы, запускающие воспаление, — инфламмосомы (отметим в скобках, что инфламмосомы есть также у нейтрофилов и макрофагов). Один из главных белков инфламмосом — каспаза-1 — в случае опасности расщепляет вялые безынициативные предшественники цитокинов pro-IL-1 и pro-IL-8 до активных форм. Дальше начинается цепная реакция: IL-1 и IL-8 влияют на окружающие кератиноциты и инициируют продукцию одного из главных провоспалительных цитокинов — ФНО, — воспалительные реакции нарастают как снежный ком и в результате приводят к образованию и высвобождению сильных провоспалительных цитокинов IL-18 и IL-1β.

Итак, в кожу привлечено слишком много нейтрофилов — клеток врожденного иммунитета, осуществляющих защиту организма от бактериальных и грибковых инфекций. Эти клетки можно сравнить с камикадзе: они фагоцитируют (то есть поглощают) самую разную добычу — от молекул до целых клеток патогенов, — но при преобладании сил противника дают последний залп провоспалительными цитокинами и разрушаются, «выплевывая» наружу бактерицидные молекулы. Кроме того, нейтрофилы умудряются устроить для патогенов ловушку из собственного содержимого: при саморазрушении нейтрофил помимо иммуногенных молекул выбрасывает наружу свою ДНК, в которой, как в паутине, запутываются бактерии и другие чужаки. Увы, такая ловушка оказывается обоюдоострым мечом: при псориазе и некоторых других заболеваниях она вызывает аутоиммунное воспаление.

В норме нейтрофилы циркулируют в кровеносных сосудах дермы и гиподермы и отправляются в эпидермис только если прослышат (словив на рецепторы повышенное количество цитокинов) о проходящем там воспалении. А при псориазе они, наоборот, встречаются преимущественно в эпидермисе, потому что их «позвали» цитокины CXCL1, CXCL2, IL-8 и IL-18.

Нейтрофилы играют важную роль на ранней стадии развития псориаза: они привлекают в формирующуюся бляшку и активируют Т-лимфоциты, а также стимулируют пролиферацию и дифференцировку кератиноцитов.

Роль макрофагов при псориазе как следует не изучена. Имеющиеся наблюдения свидетельствуют об их участии в воспалении и корреляции их количества в очагах болезни с интенсивностью воспаления. Но вопрос об их активной роли остается открытым.

Также важную роль при псориазе играют дендритные клетки. Они, как уже говорилось в разделе об иммунной системе, передают сигнал о напавших на организм патогенах клеткам приобретенного иммунитета — Т-хелперам. Дендритные клетки бывают двух основных видов — миелоидные и плазмоцитоидные. Миелоидные занимаются прежде всего презентацией антигена Т-хелперам: ловят патоген, выделяют его антигены и, повстречавшись с наивным Т-хелпером, эти антигены ему показывают. Плазмоцитоидные же в основном действуют «химическим оружием»: управляют дифференцировкой Т-хелперов с помощью цитокинов.

В патогенезе псориаза основную роль играет кожная субпопуляция дендритных клеток — клетки Лангерганса. Эти клетки бродят в поисках патогенов по всем слоям эпидермиса, кроме рогового; также они встречаются в дерме, слизистой оболочке рта, крайней плоти и влагалища.

При псориазе клетки Лангерганса в силу тех или иных причин избыточно активируют своих «подаванов» — Т-хелперы. Важную роль в начальных стадиях псориаза играют выделяемые клетками Лангерганса цитокины: интегрин альфа-X (CD11c) миелоидных клеток и интерферон I типа плазмоцитоидных.

Возможно, вы уже заметили, что почти все вышеописанные пути в патогенезе псориаза ведут к одному типу клеток — Т-хелперам. Действительно, Т-хелперы — главные иммунные клетки, связанные с псориазом, они и опосредуют основное течение болезни. Их привлекают в кожу цитокины и дендритных клеток, и кератиноцитов, и нейтрофилов. При псориазе бόльшую часть Т-лимфоцитов в коже составляют Т-хелперы I типа (Th1), которые посредством интерферона-γ снижают активность Т-хелперов II типа и повышают активность Т-киллеров. Последние начинают атаковать кератиноциты, которые, разрушаясь, снова выделяют иммуногенные молекулы для привлечения Т-лимфоцитов. Таким образом круг замыкается, и процесс начинает поддерживать сам себя. В результате пациент с высыпаниями на коже, занимающими 20% поверхности тела, имеет около 8 млрд Т-лимфоцитов в циркулирующей крови, в то время как в псориатических бляшках их число достигает 20 млрд (в норме же это количество приходится на всю кожу целиком) [11].

В последние годы обнаружено, что существенную роль в развитии псориаза играет еще одна субпопуляция Т-хелперов — Т-хелперы 17 (Th17). Они производят множество провоспалительных цитокинов, таких как IL-17F, IL-17 (за активное выделение IL-17 лимфоциты Th17 и получили свое название) и IL-22, приводящих среди прочего к пролиферации кератиноцитов — главной характеристике псориаза [12], [13]. Последний «прорыв» в лечении псориаза — препарат секукинумаб (Cosentyx) — представляет собой как раз антитела к выделяемому Th17 цитокину IL-17A.

Наконец, есть еще один тип иммунных клеток, которые участвуют в развитии псориаза. Это миелоидные супрессорные клетки — разнородная группа иммунных клеток, берущих свое начало из костного мозга. Они умеют ингибировать Т-лимфоциты, дендритные клетки и макрофаги [14]. Такое их свойство могло бы сыграть неоценимую роль в лечении псориаза, однако пока исследования функций этих клеток при данном заболевании немногочисленны. Некоторые работы показали повышение количества моноцитарных миелоидных супрессорных клеток в очагах воспаления и в крови. Однако при этом они характеризовались низкой функциональной активностью [15]. Возможно, в перспективе получится разработать способы повышения активности миелоидных супрессорных клеток, то есть использовать для лечения заболевания не внешние ингибиторы иммунитета, а уже существующие в организме регуляторы.

Тонкий шрам на любимой коже

Несмотря на то, что с каждым днем мы всё больше узнаем о вкладе иммунной системы в развитие псориаза, полностью вылечить это заболевание пока не получается. Даже самые успешные методы лечения позволяют добиться лишь периодов ремиссии — но рано или поздно бляшки снова появляются на коже. Поиски причины такого положения дел привели исследователей к внимательному изучению кератиноцитов в том участке кожи, где раньше была бляшка. Выяснилось, что, несмотря на характерное для ремиссии визуальное улучшение, исчезновение характерных гистологических симптомов псориаза и «лишних» иммунных клеток из кожи, экспрессия некоторых генов в кератиноцитах остается измененной. Такое изменение было названо молекулярным шрамом, и, возможно, именно в нём кроется причина того, что болезнь возвращается снова и снова. Вот некоторые гены, активность которых так и не приходит в норму: ген MMP9, кодирующий фермент, который разрушает разные типы коллагена и желатин в коже, помогая клеткам кожи быть более подвижными; ген WNT5A, кодирующий важный регуляторный белок, который следит за правильным развитием кожи и волосяных фолликулов, а также может регулировать цвет кожи, влияя на меланоциты; гены различных цитокинов (CCL2, CXCR4, CCL18, LTB) и еще несколько сотен генов [16]. Может быть, изучение этих генов расскажет нам что-то новое о роли кератиноцитов в развитии и возвращении псориаза.

Заключение

За последние пару лет наше понимание патогенеза псориаза было значительно расширено за счет новых данных о генетике и иммунологии этого заболевания и коморбидностях. Патогенез псориаза заключается в избыточной активации клеток врожденной и приобретенной систем иммунитета. Вышедший из-под контроля воспалительный процесс характеризуется обильной продукцией различных цитокинов (ФНО-α, интерферона-γ, IL-12, IL-17 и IL-23, VEGF) и миграцией активированных Т-лимфоцитов в кожу. Свой вклад в патогенез псориаза вносят вредные и безвредные микроорганизмы, а также травмы. Клинические проявления псориаза, перечисленные во вводной статье, объясняются всеми описанными здесь механизмами. И знание этих механизмов дает нам надежду на разработку эффективных и безопасных способов контроля псориаза, а возможно, и полного излечения от этой болезни.